「檸檬市場理論」於醫療固定給付制度的省思

「檸檬市場理論」（Lemons Market Theory）一詞，是美國加州大學柏克萊分校經濟學教授George Akerlof 首先於1970年在其著作「The Market for Lemons: Quality Uncertainty and the Market Mechanism」中提出。主要是探討在賣方比買方擁有更多的產品資訊優勢的資訊不對稱市場的交易過程中，買賣雙方如何形成各自的交易決策以達成交易，及該市場型態發展的理論形成。Akerlof並因為在資訊不對稱市場交易理論的研究，與Michael Spence，Joseph Stiglitz三人共同獲得2001年諾貝爾經濟學獎的殊榮。

Lemons 是美語中對於劣質二手汽車的暱稱。Akerlof以二手車市場為例，說明在資訊不對稱市場中買賣雙方的互動模式。二手車市場的主要特徵，是買方在面對消費標的的選擇時，難以一一去檢驗商品的品質，即便是買方針對特定車款年份提出購買要求，但在面對不同賣方提供的同款式車輛時，在沒有立即檢驗二手車品質的能力和工具下，買方依然處於資訊弱勢的角色。而賣方即使有符合賣方品質需求的商品，也難以對想要售出的二手車提出在品質上有效的客觀舉證。這些限制使得二手車市場在交易的時候，買賣雙方處於資訊不對稱的狀態。買方因為資訊弱勢的角色，會傾向於採取該車款的平均市場成交報價，或選取樣本訪價的平均值作為心中的保留價值（reservation price）。但就賣方而言，品質高過這個平均價值的二手車一旦以平均價成交，就會造成二手車商的損失。因此二手車商會開始傾向陳列品質低於平均價的二手車供消費者選擇比價。但是當所有的二手車商都開始採用這種策略並經過一段時間之後，從買方的觀點來看，由於已成交的二手車品質不斷下降的結果，市場未成交車輛在買方心中的保留價值也會隨之開始下降，進而導致二手車市場成交價格也不斷的下降。這樣惡性循環的結果，終將致使市場上的優質二手車越來越少，消費者也越來越不願意購買二手車，甚至寧可選擇購買低價新車也不願意購買二手車。於是最後使得整個二手車市場崩毀。正如同「劣幣驅逐良幣」的道理，只是Arkolof藉著經濟學的數學運算與解析，將這個常識轉換成科學化的數學運算式，使人類社會了解在何種客觀的經濟學狀態之下，劣幣驅逐良幣的狀況會無可避免的發生，或是其中的某些關鍵條件仍有可供挽回補救的餘地，使得這個「知其然」的道理也得以成為「知其所以然」的學問，因此而獲得諾貝爾經濟學獎。

當然，二手車市場並未因為這個現象而從此消失於人類社會之中。剖析原因的結果，主要是儘管上述的現象（pooling）造成了資訊不對稱市場的無效率與崩毀，但是也不是全然沒有方法可以解決。解決之道是必須適當的導入訊號（signaling），篩選（screening）與重複性賽局（repeated games）的機制。舉例而言，二手車商手中若是有優質的車輛想要以高於市場平均值的價格出售，但是又要避免消費者心中的保留價格遠低於車商想要出售的價格而造成無法交易，就必須要試圖舉證該車輛之所以優於其他同年份同款二手車，如完整保養紀錄，無事故紀錄，二手車保固或附買回保證等等，這就是優質的賣方必須釋放出優質產品的訊號。而買方在面對資訊弱勢的交易時，如果有公正第三方對二手車的品質做出客觀的評價，使消費者面對的商品有明顯優劣之分，這就是篩選的機制。而重複性賽局則是讓賣方理解，即便是存在買賣雙方資訊不對稱的現象，但是一但買方得以對賣方重複評價，賣方自然必須顧慮到日後交易的可能性，而減少在單一交易中以劣質商品充數銷售的傾向。

醫療行為原本就是資訊不對稱的交易。即使不同於一般市場的買賣雙方，而是由醫療人員，病患與保險人三方共同組成交易的結構，但在這三方的任兩方之間，資訊不對稱的交易背景依然存在。而在買賣雙方中，依循檸檬市場模式發展出的交易，最明顯的就是健保固定給付制度的形成。從經濟學的角度來看，健保固定給付制度是醫療市場交易的付費方，缺乏對醫療行為結果品質優劣稽核的能力，或是稽核的成本太高，以致於採取傾向於以市場平均價格給付的模式來解決資訊不對稱交易的問題。但如同前述交易的必要條件，在導入這樣的交易模式時，必須要兼顧訊號，篩選與重複性賽局的機制，才能使得這樣的交易不會終究導致市場的崩毀。

可惜的是，過去幾年在國內的醫療環境中，我們看到在推行全民健保的過程裡，相關的訊號與篩選配套機制卻未竟健全。這正可以部份解釋為什麼在健保實施多年以來，醫療院所的家數逐年快速減少，但是醫療費用在健保局逐年的大力核扣刪減之下，醫療的總床數依然不斷快速增加的怪現象。根據統計，實施健保的這些年來，減少最多的醫療院所層級首推地區綜合醫院。映射在檸檬市場理論，主要是因為在地區醫院層級的市場中，一方面不比大學醫院或醫學中心可以藉著研究，教學與引進尖端醫療技術來對病患釋放市場上的訊息，硬體建設門面也不若區域醫院以上的院所來得規模宏大。另一方面，也比不上基層醫療院所得以針對各科別強調專長。在無法釋出有效訊號的背景下，現行的醫院評鑑機制一方面無法有效針對醫療成效做出評比，一方面無法將評比的結果與病患的選擇與健保的給付做出優劣多寡的篩選。訊號與篩選機制的缺乏，再加上健保同層級單一給付標準的限制，使得地區醫院市場在過去幾年步上了檸檬市場理論所預期的情況，地區醫院只能不斷的藉著降低醫療成本或甚至犧牲醫療服務內容來換取生存空間，但健保給付方卻認為這樣的改變表示給付仍有下修空間，病患卻因為地區醫院缺乏訊號與篩選機制而往大型醫學中心匯集，終至地區醫院市場幾近崩毀，使得「大病看大醫院，小病看小醫院」的醫療分級淪為口號，單純疾病不斷集中在大型醫學中心就醫的結果，加上醫學中心不得不持續發展研究引進尖端醫療技術作為市場訊號與彼此競爭的相互作用下，國家整體醫療費用的支出自然不降反升。

台灣的健保制度在過去十餘年中，雖然維持了表面上極高的民眾就醫滿意度，但是不表示這樣的榮景可以持續下一個十年。地區醫院市場的不斷萎縮是一個值得重視的警訊。如果醫療品質的訊號與篩選機制在台灣的醫療市場中無法將市場導向良性競爭的循環，或導入價值導向醫療與醫療成效競爭的模式，台灣醫療的榮景將只是建立在不斷耗用過去百年累積醫界資源的膚淺假象，檸檬市場的詛咒也終將會給其他層級的醫療院所帶來唇亡齒寒的教訓。